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COGITATIONS Graines d'évitables. Sécurité des soins : patient et entourage sont aussi acteurs
Graines d'évitablesLes patients eux-mêmes, et leur entourage, jouent un rôle non négligeable en matière de gestion des risques, comme le mettent en lumière certains signalements au Programme Éviter l’Évitable de l'Association Mieux Prescrire.
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Graines d'évitables : entourage

Délivrance par erreur d'un dosage inapproprié de méthotrexate

  • Une femme âgée de 66 ans atteinte de polyarthrite rhumatoïde prenait habituellement 8 comprimés de Novatrex° 2,5 mg, soit 20 mg de méthotrexate, une fois par semaine.
     
  • Lors d'une dispensation avec substitution par un générique, un préparateur a délivré par erreur la spécialité Imeth° 10 mg à la place de Novatrex° 2,5 mg.
     
  • Au domicile, la patiente a corrigé l'erreur d'elle-même, en ne prenant que 2 comprimés d'Imeth° 10 mg pour obtenir les 20 mg de méthotrexate hebdomadaires. Le pharmacien a repéré l'erreur 3 mois plus tard...

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©Compétence 4 • Septembre 2021

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Compétence 4 • 2021 ; 4 (45) : 282-283. > Pdf (réservé aux abonnés)

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